美国医疗体系存在的最严重问题并非公平问题，而是效率问题，但是奥巴马医疗改革的对象则恰恰是针对小部分人的公平问题，而非影响大部分人的效率问题，可以想见，解决这些痼疾尚需更有针对性的改革

　　■  环球财经特约撰稿  蒋旭峰 (发自华盛顿)

　　6月28日是美国最高法院在夏季休庭前的最后一个工作日，但是美国高法的一个判决注定这一天将载入史册，也将改变大选年的动态政治平衡。作为原告方的美国弗吉尼亚、佛罗里达等27个州从2010年开始就把奥巴马掌舵的联邦政府告上高法，质疑贴上奥巴马名签的医改法案违宪。当天，美国高法法官以5票对4票的“擦边球”投票结果裁定奥巴马医改大多数条款合乎宪法。

　　判决当日，高法门口聚满了支持和反对奥巴马医改的民众。在民众所持的各种标语牌中，有一块尤其醒目，这位反对医改者高举“奥巴马医改把你们医生的诊所变成了交管局(DMV)”。在美国各地的交管局，你会见到来自世界四面八方的新移民在申领驾照。反对奥巴马医改者担心，奥巴马医改过于强调社会公平，向中低收入选民发放“甜头”，势必会加重美国的财政负担。

　　民主党阵营倾尽政治资源酝酿并在2010年3月23日由奥巴马签署的法案命运多舛，这暴露出在奥巴马医改中既有团体受益，也有很多团体利益受损。

　　反对者的担心不无道理，奥巴马医改能否解决费用高攀但效率低下的美国医疗体系痼疾？这位持标语牌的示威者自己可能并未察觉，但他的标语切中了奥巴马医改的软肋。美国当前医改的重点到底应该是走公平路线，还是走效率路线？奥巴马选择了难度较小的公平路线。诚然奥巴马医改在美国高法涉险过关，但是政策着力点与真实困境出现偏离的这轮改革，意味着医改这个“老大难”问题无法在短期内得以解决。

　　医疗费用高攀

　　从任何指标来看，美国的医疗体系都足以让人忧心。根据美国卫生与公众服务部的统计数据，美国2010年医疗总支出达到2.6万亿美元，约占当年国内生产总值的17.9%，折合人均8402美元。这一人均医疗开支占国内生产总值的比重也高居全球之首，比紧随其后的荷兰都要高出5个百分点以上，比收入与美国相当的瑞士人均支出也要高出约3000美元，而且这一局面还有滚雪球扩大之势。

　　美国的医疗支出增速超过经济增幅已经成为见怪不怪的现象。美国既没有给联邦政府的支出设定理论上限，只是需要逐次将公共债务上限经国会批准调高而已。美国也是发达国家中少有的没有给医疗总支出设定上限的国家，医疗支出成为美国公共债务上升的主要推手，两者互相裹挟，成为盘桓难解的挑战。美国的医疗总支出在2010年比上一年增长3.9%，超过当年美国经济3.0%的增速；在美国经济受金融危机冲击萎缩3.5%的2009年，当年美国的医疗支出依旧增长3.8%。这一趋势若延续，据美国卫生与公众服务部预计，到2021年美国医疗总支出预计将达到4.8万亿美元，占国内生产总值的比重将上升至史无前例的19.6%。

　　但是，高昂的花费并未换来良好的医疗效果。在过去40多年中，美国的医疗支出占国内生产总值比重和人均医疗支出一直居经济合作与发展组织(OECD)各成员国之首，美国人均医疗支出几乎是34个经合组织成员国平均值的2倍，但医疗绩效却差强人意。经合组织的数据显示，2009年美国人均预期寿命仅为78.2岁，而欧洲经合组织成员国的民众人均预期寿命基本在80岁以上；2008年美国婴儿死亡率高达0.65%，而欧洲经合组织成员国基本在0.40%以下，美国人的肥胖症比例在所有经合组织国家里也是最高的。

　　在美国高法判决前，美国有线电视新闻网(CNN)做了一系列的医院实地报道，6月26日播出的节目列出了一串在美国医院的惊人账单：手术室费用，每小时3000美元；一包葡萄糖静脉注射液，280美元⋯⋯居高不下的医疗收费和并非全民医保的现实导致了跨国治病等畸形社会现象出现。

　　两党冲突

　　现存的医疗体制不仅是美国债务高攀的重要推手，也是两党反复互相开火的政治导火索。以联邦政府和地方政府共摊成本针对低收入群体的“医疗补助计划”(Medicaid)为例，该项支出2011年占联邦政府的财政支出比例的7.6%，预计到2020年将上升至10%，奥巴马医改要求继续扩大医疗补助计划覆盖面的条款，导致地方政府将奥巴马政府告上美国高法。如何改革医保议题多年来是民主与共和两党在经济治理理念上的主要政策摩擦点之一，共和党阵营要求削减医疗开支，让“市场之手”发挥更大作用，而民主党阵营则把捍卫政府医疗开支当成必争之地。

　　美国医疗保障走的是公私“双轨制”，美国医疗保险体制主要由政府提供的“医疗保健计划”(Medicare)和医疗补助计划以及私营部门提供的商业医疗保险组成。2010年美国约有3.1亿人，其中超过1.6亿人通过雇主或是配偶雇主提供的商业保险享有“医保随工作单位走”模式的医疗服务，4660万65岁以上的老人、残障人士及需做肾脏透析的病人享有联邦政府提供的医疗保健计划，5360万低收入者和孕妇享有医疗补助计划，4720万人没有任何医疗保险，医保体系覆盖率约为84.7%，在全球主要发达经济体中，美国是少有的不提供全民医保的国家。

　　在通过奥巴马医改之前，美国仍有约占全国人口15%的4700多万人没有医疗保险，这些既未得到国立医保项目荫泽，也没有购买个人商业医疗保险防火墙的民众成为奥巴马医改力图恩泽的对象。奥巴马医改试图将美国的医保覆盖率在2014年提高到95%，也就要增加约3000万人享受医保。第一个重要途径就是扩大医疗补助计划的覆盖范围，将医疗补助计划的覆盖面扩大至四口之家年收入在2.2万美元联邦贫困线133%以下的人群，即四口之家的年收入在2014年不足3万美元，就可享受医疗补助计划；根据奥巴马医改法案，从2014年起，美国医疗补助计划的覆盖人群将新增大约1500万。

　　扩大医保覆盖面的另一目的是为家庭收入在联邦贫困线133%至400%之间的中等收入家庭设立医疗保险“投保池”，“投保池”是帮助未能购买保险者、自立门户者等群体来购买保险产品，保险公司不能以过往病历拒绝承保，从而希望通过“团购”的优势来买到物美价廉的保险产品。

　　美国的医疗补助计划并非完全由联邦政府买单，全美各州平均为医疗补助计划买单的比例为43%。与美国联邦政府不同，美国绝大多数地方政府要执行预算平衡，地方政府的两种主要税源销售税、地产税都在金融危机冲击下萎缩，在医疗补助计划覆盖面从2014年开始扩大的前三年，所有新增费用都由联邦政府买单，之后地方政府需要每年为此提供约10%的配套资金，这使本已捉襟见肘的财政压力加剧。此外，2014年将有佛罗里达等20多个州的共和党州长面临连任选举，届时医改必将成为当地选民给其打经济分的重要项目，出现27个共和党影响力强大的州将奥巴马政府告上美国高法的局面也就不足为奇了。

　　根据美国高法判决，要求几乎所有美国人购买医保、否则面临罚款的“强制医保”条款虽然超出了国会管理商业活动的权限，但是合乎宪法给予国会的税收权力，这一罚款将作为税收得以保留。美国高法同时判决，地方政府可以不用执行要求将医疗补助计划覆盖面扩大到年收入在联邦贫困线133%以下的低收入家庭的条款，联邦政府仅有权剥夺拒不执行这一规定的州的新增财政补助，而无权剥夺它们原先享有的财政补助。美国高法判决当日，就有缅因等共和党州长治下的多个州将此判决解读为拒绝医疗补助计划新申请者的绿灯。

　　激励机制失当

　　有评论人士指出，美国花了发达国家中最多的钱来给民众看病，达到的却是第三世界国家的医疗效果。对发达国家的医疗体系进行对比研究后的经合组织指出，美国的一些医疗支出是没有必要的，甚至适得其反。除了和欧洲很多国家一样面临社会老龄化等人口结构性压力外，美国医疗体系的效率低下是由多方面原因造成的，而成功提升效率的医改必须要解决激励机制不当的问题。

　　首先，美国的医疗体制是一个环节分散且承担较多社会公平责任的体系，在这个体系中存在可钻漏洞的网眼。若在美国动一个急诊手术，你会拿到器械使用费、医院病床及设备使用费、医生专家费等几份收费单，外请的医生可能是在你决定看病之后临时来主刀的。美国国会在1986年通过《急诊医疗和活跃分娩法》(Emergency Medical Treatment and Active Labor Act)，使得医院不能因为病人或将要分娩的孕妇没有保险而拒绝接诊，这就导致部分没有医疗保险者在身患小病时往往拖延，当病情加重后再去医院急诊，但费用发生后往往拖欠不交，导致院方经营成本增加。缺乏统一的医疗流程管理以及“医院办社会”现象的存在，使得院方将医疗成本分摊进日常经营活动之中，导致美国的医院收费比瑞士、加拿大、德国、法国和日本的平均收费要高出六成，50种最常见药品在美国的售价也要比欧洲主要发达国家贵出6成。

　　第二，在现有的按照医疗项目收费而非按照医疗结果收费的机制下，美国不重视疾病预防，频繁发生的医疗诉讼导致防御性治疗现象严重。美国卫生基金会(Trust for America's Health)的研究显示，如果每年给每个美国人花上10美元进行疾病预防，在未来10～20年内，每年节省的医疗成本将达到180亿美元。业界人士指出，法国、英国等国家之所以在治疗糖尿病、肺病等方面效率优于美国，就是在它们的医疗机制下，有提供预防性医疗的激励机制，这样的激励机制正是美国缺少的。

　　美国医疗诉讼时有发生，为了避免医疗诉讼，美国医院和诊所往往倾向于加大用药剂量或是使用各种检查项目，来避免伴随治疗产生的不快感和减少误诊的可能性。以笔者在中国和美国看牙的不同体验为例，中国牙医可能不给你打麻药，或者只打一针麻药，而美国牙医则往往会给你打上两针甚至三针麻药；在中国你可能只照一张牙的X光片，在美国你可能要照上五六张X光片。业界估计，仅是医生为避免医疗诉讼而采取的加大用药和检查力度的防御性治疗每年就有超过400亿美元的浪费。

　　第三，在一定程度上，美国的企业主乐见高昂的医疗支出，因为这给他们提供了“避税天堂”，保险公司自然也乐见保费高涨。1943年，美国国内税收署(IRS)规定，企业给员工的医疗保险是可以享受税收抵免的运营支出，要想解决美国医疗支出虚高的问题，这一漏洞必须要堵上。美国康奈尔大学教授罗伯特·弗兰克(Robert Frank)分析了“避税天堂”产生后美国企业给员工提供医疗保险比重迅速提高的情形：在1940年，雇主提供的医疗保险只覆盖美国9%的员工；到1953年，这一比例就迅速扩大到63%。

　　美国医疗体系存在的最严重问题并非公平问题，而是效率问题，但是奥巴马医疗改革的对象则恰恰是针对小部分人的公平问题，而非影响大部分人的效率问题，可以想见，解决这些痼疾尚需更有针对性的改革。

　　受益方 Vs受损方

　　《华盛顿邮报》近期公布的民调显示，美国人对奥巴马医改爱恨参半，有47%的受访者表示支持奥巴马医改，另有47%的受访者表示反对奥巴马医改，这表明利益得益方和受损方旗鼓相当。

　　青少年以及有过往病史者显然从此轮打着公平旗号的改革中受益，大量举着标语支持奥巴马医改的是年轻人。尽管美国很多年轻人在18岁左右就已经独立，根据奥巴马医改，他们可以享受父母医保福利的照顾直到26岁。

　　美国零售、餐饮等中大型连锁企业是在奥巴马医改中批评声很大的团体，它们的利益将因为奥巴马医改受损，因为全职员工人数超过50人的企业将被迫给所有雇员提供医疗保险，否则将要按每个雇员人头计算支付2000美元的罚款。美国全国零售商联合会(NRF)首席执行官马修·谢伊(Matthew Shay)就抨击奥巴马医改晦涩难懂，会延误美国企业的就业创造步伐，不购买保险就将接受罚款的做法既不合理，也难以操作。

　　小型企业并没有被要求为员工强制购买医疗保险，因而已经给员工提供医疗保险的小型企业将有很强的动机终止眼下给员工提供的商业保险，并将员工“赶向”政府支持的“投保池”。据美国前国会预算局局长道格拉斯·霍尔茨·埃金预测，美国企业主有将3500万雇员赶向“投保池”的可能。“投保池”的成本由政府通过提供购买保险的税收优惠的方式来承担。据无党派的美国国会预算局(CBO)测算，2019年类似保费补贴性质的“投保池”将花费政府1130亿美元。

　　奥巴马医改会让保险公司损益参半。2014年是奥巴马医改开始生效的第一年，当年预计会有新增1400万美国人购买保险，以后每年都会新增数百万美国人购买保险，这将会给业界带来新客源，但是保险公司不能因为客户原来的疾病史而拒绝承保、对于健康者和病患的保费标准不能有歧视等条款则将推高业界的运营成本。

　　美国安泰保险公司(Aetna)前董事长罗恩·威廉斯(Ron Williams)近期在《华尔街日报》撰文批评奥巴马医改。这位多年来支持扩大医保覆盖面的业界高管近期的态度来了个180度大转弯，他指出，奥巴马医改要求保险公司不能随意拒保，要在随时随地给任何人提供保险，这显然会鼓励民众的投机心态，只有在需要医疗保险的时候才掏腰包，随着想“搭顺风车”的人变多，这将推高保险公司的运营成本，最后所有的民众都会利益受损。

　　奥巴马医改的通过是一个政治动因驱使的快节奏运作过程，而缺乏理性的思辨和监督。自从美国1945年通过麦卡伦-弗格森法案之后(McCarran-Ferguson Act)，美国联邦政府对保险公司的运营不再进行过度干涉。威廉斯认为，奥巴马医改是干涉保险业界和各州的微观管理之举，美国联邦政府应当鼓励美国50个州对医疗保险业的微观管理，而不是介入这种微观管理，因为保险企业是在情况不同的各个州运营，企业创新也需要与各州的不同情况相结合。

　　奥巴马医改成为美国三权分立机制的最好试验田，也将成为长期热议的话题，目前各方都在不断变化的风向标下追逐各自最大化利益。美国已有马里兰等10余个民主党势力占主导的州启动“投保池”建设，这些州估计奥巴马的医改能够长久持续；佛罗里达、路易斯安那、南卡罗来纳等美国医保覆盖率较低的南方各州也是共和党的传统势力范围，这些州的州长已经明确拒绝为医疗补助项目扩张开绿灯；美国高法判决之后，业界也嗅到了更大的市场“味道”，因为有些州对于扩大的医疗保健和医疗补助或将无力管理，可能会采取业务外包的模式；美国规模最大的健康保险商维朋公司(WellPoint)7月9日宣布：将出资约49亿美元收购美国领先的管理式医保公司美国集团(Amerigroup)，美国集团是针对医疗保健和医疗补助等政府资金支持的医保项目的知名管理商。

　　共和党掌握的国会众议院在7月11日投票废除奥巴马医改法案，但是由于民主党手握国会参议院，共和党第33次想要废除奥巴马医改的投票只能是政治作秀。应当稳获共和党总统候选人提名的罗姆尼在美国高法判决当日宣称：“他上任的第一天就要废除奥巴马医改。”废除奥巴马医改法案并没有想象的那么简单，除了罗姆尼要入主白宫并兑现承诺，共和党还需要手握目前的众议院，而且不仅要夺回参议院，并且需要在参议院100席中得到废除既有法律所需的超级多数60席。

　　这是难度很大的愿景，但是奥巴马医改成为民主、共和两党激励本党选民阵营的檄文。对于厚达两千多页的奥巴马医改法案，不同阵营也在定向选择某些元素来进行各自版本的观念包装组合。